الولايات المتحدة تحقق في مخطط احتيال مزعوم للرعاية الطبية يقدر بـ 2 مليار دولار (ترجمة)

بدأت أولى المكالمات الغاضبة لمتجر Pretty in Pink في أغسطس الماضي، مما أربك العاملين في متجر Franklin بولاية تينيسي، الذي يوفر الشعر المستعار وحمالات الصدر المخصصة لاستئصال الثدي وغيرها من الملحقات لمرضى السرطان. ادعى متلقو الرعاية الطبية من جميع أنحاء البلاد أن شركة تدعى "Pretty in Pink" قامت بتحصيل آلاف الدولارات من شركات التأمين الصحي الخاصة بهم مقابل القسطرة البولية التي لم يطلبوها أو يتلقوها أبدًا.

وبعد أن غمرته عشرات الشكاوى، أطلق المتجر صفحة على شبكة الإنترنت في سبتمبر/أيلول لتوضيح أن قادته كانوا مذهولين أيضاً.

"لقد أبلغنا برنامج Medicare بالمكالمات التي نتلقاها، وكنا نعمل مع المتصلين لمحاولة معرفة من يقدم هذه المطالبات بالضبط"، حسبما جاء في موقع Pretty in Pink على الويب ، مؤكدًا أن شركة أخرى تحمل الاسم نفسه كانت تقدم المطالبات. وتقديم تعليمات حول كيفية الإبلاغ عن الاحتيال للمسؤولين الفيدراليين وشركات التأمين. "المطالبات الاحتيالية سيئة بالنسبة لنا جميعًا، ونحن في صفك."

قال الخبراء إن الشكاوى التي وقعت في شرك رعاية مرضى السرطان في ولاية تينيسي ما هي إلا جزء واحد من مخطط احتيال مزعوم لم يسبق لحجمه سابقة في تاريخ الرعاية الطبية: ما يقدر بنحو 2 مليار دولار.

ويُزعم أن الحادثة التي استمرت لعدة أشهر تنطوي على مطالبات تأمين احتيالية قدمتها سبع شركات لبرنامج التأمين الصحي الممول من دافعي الضرائب للأمريكيين الأكبر سنا، وفقا لمجموعات الرعاية الصحية التي قامت بتحليل بيانات فواتير الرعاية الطبية. يبحث المسؤولون الفيدراليون الذين يحققون في الفواتير الاحتيالية المزعومة للقسطرة في العديد من الشركات التي قد تكون متورطة، وفقًا لثلاثة مسؤولين تحدثوا بشرط عدم الكشف عن هويتهم لمناقشة التحقيق وثلاثة أشخاص قالوا إن مكتب التحقيقات الفيدرالي اتصل بهم. ولم يتم الإبلاغ عن وجود المسبار من قبل.

وعلى مدار عامين، وجدت إحدى مجموعات الرعاية الصحية، أن الشركات مجتمعة انتقلت من إصدار فواتير لـ 14 مريضًا فقط مقابل القسطرة إلى ما يقرب من 406000 مريض.

وجعلت القسطرة البولية هدفا جذابا للمحتالين المحتملين لأن طلبات المنتجات منخفضة التكلفة - الأنابيب الصغيرة غالبا ما تكون مصنوعة من اللاتكس أو السيليكون - يمكن أن تفلت من بعض التدقيق الذي يصاحب فواتير المعدات باهظة الثمن والعمليات الجراحية وغيرها من المطالبات عالية التكلفة، كما يقول خبراء الاحتيال. قال.

وقال مكتب الشؤون العامة بمكتب التحقيقات الاتحادي إنه لا يستطيع تأكيد أو نفي وجود تحقيق، مستشهدا بالممارسات المعتادة للمكتب. وقال المسؤولون في مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية أيضًا إنهم لا يستطيعون مناقشة الادعاءات أو الموردين المحددين أو وجود تحقيق فيدرالي.

وقال دارا كوريجان، الذي يقود مركز الرعاية الطبية المخصص لمكافحة الاحتيال والهدر وسوء الاستخدام في البرنامج، في مقابلة أجريت معه يوم الخميس: "لا أستطيع تأكيد حدوث أي تحقيق". "لا أستطيع المساس بنزاهة أي تحقيق في القسطرة."

تم الكشف عن المخطط المزعوم من قبل الرابطة الوطنية لـ ACOs – المعروفة باسم NAACOS – وهي منظمة غير ربحية للرعاية الصحية تمثل مئات المجموعات الطبية والمستشفيات في جميع أنحاء البلاد. وخلص أعضاء المنظمة غير الربحية إلى أن سبع شركات يُزعم أنها تعمل في ولايات كونيتيكت وفلوريدا وكنتاكي ونيويورك وتكساس كانت وراء زيادة الفواتير المقدمة إلى برنامج الرعاية الطبية على مدار العامين الماضيين مقابل القسطرة البولية المتقطعة - وهي أنابيب يقوم المرضى بإدخالها عدة مرات يوميًا لتصريفها. المثانة وعلاج سلس البول. في حين استخدمت الشركات معلومات المرضى الحقيقيين لتقديم الفواتير، لم تجد NAACOS وأعضاؤها أي دليل على أن أيًا من مرضاهم أرادوا القسطرة أو حتى حصلوا عليها.

وأصبحت جميع الشركات السبع معتمدة لدى برنامج Medicare، مما يسمح لها بإصدار فواتير لبرنامج التأمين الصحي، على الرغم من أن الاعتماد كان في بعض الحالات مرتبطًا بشخص قال إنه لم يعد يعمل في الشركة وقام ببيعها العام الماضي.

وقال كليف جاوس، الرئيس التنفيذي لـ NAACOS، الذي قال إن منظماته رصدت الفواتير لأول مرة وأبلغت المسؤولين الفيدراليين عنها في الخريف الماضي: "لم نشهد شيئًا كهذا على المستوى الوطني مطلقًا". ويقدر فريق جاوس أن برنامج Medicare قد تم إصدار فواتير خاطئة له بقيمة 2 مليار دولار أمريكي مقابل القسطرة في عامي 2022 و2023.

على الرغم من معدلات السداد المنخفضة نسبيا لكل قسطرة - يدفع برنامج Medicare حوالي 8 دولارات لكل طرف منحني وقسطرة معقمة - يمكن تحقيق أرباح كبيرة عندما يتم طلب المنتجات بكميات كبيرة. وحذرت هيئة الرقابة التابعة لوزارة الصحة من أن معدلات الدفع التي يدفعها برنامج Medicare مقابل المنتجات مرتفعة للغاية ويجب تخفيضها.

وخلص المفتش العام لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية في تقرير صدر في أغسطس 2022 إلى أن "تخفيض معدلات دفع برنامج Medicare يمكن أن يوفر على برنامج Medicare والمستفيدين ملايين الدولارات سنويًا".

وبدأ الارتفاع الكبير في مطالبات القسطرة البولية بعد أسابيع، وهو عدد قليل من شأنه أن يتحول إلى طوفان من الفواتير في عام 2023.

وقالت إريكا تافاريز إنها كانت في الصف الأمامي للنشاط الاحتيالي المزعوم: لقد كانت تمتلك شركة Pretty in Pink التي ارتبطت منذ ذلك الحين بمزاعم الاحتيال.

شركة المعدات الطبية المعمرة المتخصصة في الأطراف الاصطناعية للناجين من سرطان الثدي ويتم تشغيلها من إل باسو. وقالت تافاريز إنها باعتها الصيف الماضي مقابل 50 ألف دولار.

بعد ذلك، قالت، بدأ الناس يرسلون لها رسائل بريد إلكتروني غاضبة تصفها بأنها محتالة، ووصل عملاء مكتب التحقيقات الفيدرالي لطرح أسئلة عليها حول القسطرة البولية - وهو منتج قالت إنها لم تقدمه أبدًا للمرضى، لكن شركتها السابقة كانت تدفع فواتيرها الآن. الرعاية الطبية.

وقالت تافاريز: "لقد كان الأمر مرهقًا ومحزنًا حقًا"، مضيفة أنها علمت أن المطالبات الاحتيالية بدأت أثناء تفاوضها لبيع شركتها. "الناس يعتقدون أنه أنا."

ورفضت تافاريز تقديم المزيد من المعلومات حول الأفراد الذين اشتروا الشركة، قائلة إنها تخشى تعطيل تحقيق مكتب التحقيقات الفيدرالي.

لم يتم الرد على المكالمات المتكررة إلى الرقم الحالي المدرج في دليل Medicare الخاص بشركة Pretty in Pink ومقرها إل باسو. رقم الهاتف الثاني المدرج في موقع الشركة غير موجود في الخدمة.

وجد فحص أجرته صحيفة واشنطن بوست لسجلات الولاية والسجلات الفيدرالية وجود روابط بين الشركات، مثل العنوان المطابق والمسؤولين المدرجين في منظمات متعددة. كان لدى ست من الشركات السبع مراجعات نقدية على موقع Yelp، أو Better Business Bureau، أو Facebook أو مواقع أخرى تشكو من الاحتيال في الرعاية الطبية الذي يتضمن القسطرة.

وأدت المكالمات إلى أرقام الهاتف المدرجة في سجلات الولاية والسجلات الفيدرالية لجميع الشركات السبع إلى إشارات مشغولة، أو أرقام غير نشطة، أو رسائل بريد صوتي، أو بالنسبة لشركة واحدة، تسجيل تلقائي يروج، "لا تفوت الفرصة إذا كان لديك الأحمر والأبيض والأزرق" بطاقة الرعاية الطبية."

لم تكن أي من الشركات السبع - التي غيرت جميعها ملكيتها أو قيادتها في عام 2023، وفقا لسجلات التأسيس - لاعبين رئيسيين في مجال القسطرة البولية المتقطعة.

وفي عام 2021، كانت الشركات مسؤولة بشكل جماعي عن تقديم فواتير القسطرة لـ 14 مريضًا فقط، وفقًا لتحليل NAACOS للفواتير الفيدرالية الخاصة بالقسطرة البولية ذات الطرف المنحني والأطقم المعقمة - وهي شريحة ضئيلة من حوالي 40.000 مريض قدموا مطالبات لمثل هذه القسطرة إلى Medicare سنة. وقد دفع برنامج الصحة الفيدرالي حوالي 193 مليون دولار لمثل هذه القسطرة في ذلك العام، وفقًا لمراجعة صحيفة The Post للبيانات الفيدرالية.

ولكن في أواخر عام 2022، بدأت شركتان في تقديم فواتير للحكومة الفيدرالية مقابل كميات كبيرة من القسطرة، وفقًا لـ NAACOS. وخلصت المنظمة إلى أن الشركات أصدرت فاتورة لبرنامج Medicare بمبلغ 109 ملايين دولار لتغطية القسطرة لـ 12000 مريض.

وفي عام 2023، أصدرت الشركات السبع فاتورة بقيمة 1.9 مليار دولار لبرنامج Medicare مقابل القسطرة لما يقرب من 406000 مريض، وفقًا لـ NAACOS.

ووجدت NAACOS أن الشركات السبع كانت مسؤولة بمفردها عن الارتفاع الوطني في مطالبات القسطرة البولية لشركة Medicare، قائلة إن إجمالي المطالبات من جميع الشركات الأخرى ظل ثابتًا تقريبًا خلال عامي 2022 و2023.

وقامت صحيفة The Post بتحليل سجلات فواتير الرعاية الطبية لمعرفة الاتجاهات التاريخية في رسوم القسطرة. السجلات المتاحة للعامة ليست حديثة بما يكفي لرؤية الارتفاع الكبير في مطالبات القسطرة خلال عامي 2022 و2023، ولا تذكر أسماء الشركات الموردة. فحصت الصحيفة تحليل NAACOS لسجلات فواتير الرعاية الطبية التي تم توفيرها فقط للمؤسسات التي حصلت على ترخيص لمراجعة تلك السجلات .

وتم دعم النتائج التي توصلت إليها المجموعة من خلال تحليل مماثل أجرته Aledade، وهي شبكة من مقدمي الرعاية الأولية المستقلين، هذا الأسبوع، والتي وجدت أن مطالبات القسطرة البولية لدى مريضها البالغ عددهم مليون مريض زادت بأكثر من 1600 بالمائة بين أوائل عام 2022 وأواخر عام 2023، المرتبطة بالمرض. نفس الشركات السبع وقال مسؤولو شركة Aledade لصحيفة The Post، إنه لا يوجد تغيير في الممارسة الطبية من شأنه أن يفسر الزيادة في طلبات القسطرة من الشركات السبع، مشيرين إلى أن مستوى طلبات القسطرة من الشركات الأخرى ظل على حاله.

وأثار حجم فواتير القسطرة وحجم الاحتيال المحتمل غضب مقدمي الرعاية الصحية الذين يتساءلون عن سبب عدم تصرف المسؤولين الفيدراليين بسرعة مع بدء تدفق الشكاوى في العام الماضي. عملت كل شركة من الشركات السبع بموجب معرف مقدم الخدمة الوطني الفريد، أو NPI، الذي سمح لها بإرسال فواتير الرعاية الطبية، مما يجعل من السهل تتبع فواتيرها - وربما إيقافها.

وكانت منظمات الرعاية الخاضعة للمساءلة، والمسؤولة عن إدارة رعاية كبار السن في جميع أنحاء البلاد أثناء محاولتها تحقيق أهداف الجودة والأهداف المالية، قلقة بشكل خاص لأن الرعاية الطبية يمكن أن تعاقبهم على الارتفاع الواضح لمرضاهم في استخدام القسطرة. وبينما كان قادة المجموعات والأطباء يشعرون بالقلق - مع العلم أن الحكومة الفيدرالية هي التي تقرر ما إذا كانت ستكافئ منظمات الرعاية المسؤولة بمكافآت أو عقوبات سنوية، تعتمد جزئيًا على الإنفاق المبلغ عنه لمرضاها - امتدت إحباطاتهم إلى رسائل نصية مذعورة، ورسائل بريد إلكتروني، ومكالمات هاتفية.

وكتب ستيفن نوكولز، الرئيس التنفيذي لمجموعة Coastal Carolina Health Care PA، وهي مجموعة طبية في ولاية كارولينا الشمالية، في 6 ديسمبر/كانون الأول: "إن الإبلاغ عن هذه الحالات إلى نظام عبر الإنترنت والأمل في أن تقوم سلطات إنفاذ القانون بالتحقيق عندما يكون لديهم الوقت أمر غير مقبول". زملائه أعضاء NAACOS، وفقًا لرسالة بريد إلكتروني تمت مشاركتها مع The Post. "نحن نتعرض للسرقة."

وقال نوكولز لصحيفة The Post إن مجموعته ستخسر 900 ألف دولار من المدفوعات الفيدرالية هذا العام لأن مرضاهم حصلوا على فاتورة بقيمة 1.2 مليون دولار مقابل القسطرة التي لم يستخدموها أو يتلقوها مطلقًا.

وقال غابرييل إمبيراتو، الشريك في شركة نيلسون مولينز للمحاماة والمحامي السابق لوزارة الصحة، إن هذه الحادثة تسلط الضوء على عمليات الاحتيال المتكررة في مجال المعدات الطبية المعمرة، حيث تعلم الجناة المتكررون إنشاء شركات وهمية واستغلال الثغرات. الصحة والخدمات الإنسانية.

وأضاف إمبيراتو أن المسؤولين الحكوميين يواجهون عقبات في محاولتهم مكافحة الاحتيال، نظراً للعدد الهائل من الشكاوى، وسرية التحقيقات، والسنوات التي يمكن أن يستغرقها تجميع القضية ومحاكمتها. وأضاف: "عجلات العدالة تتحرك ببطء شديد".

وأكد كوريجان، رئيس الاحتيال في الرعاية الطبية، أن عدم اتخاذ إجراء عام بشأن أي ادعاء لا يمثل بالضرورة الجهود الفيدرالية.

وقالت كوريجان: "لا يمكننا الكشف عن كل ما يجري خلف الكواليس"، وسردت التكتيكات التي استخدمتها وكالتها في التحقيقات السابقة. "إذا كانت هناك ادعاءات ذات مصداقية بالاحتيال، فيمكننا تعليق الأموال، مما يعني أن الأموال لا تخرج من الباب" وبدلاً من ذلك يتم وضعها في الضمان، على الرغم من الإعلان علنًا عن دفعها.

وأشار كوريجان ومسؤولون فيدراليون آخرون أيضًا إلى أن المطالبات التي تقدمها الشركات لسداد تكاليف الرعاية الطبية غالبًا ما تكون أكبر بكثير من المدفوعات الفعلية التي قدمتها الحكومة لاحقًا.

وقال غاوس إنه يشعر بالقلق من أن الشركات التي تقف وراء الزيادة في فواتير القسطرة كانت تستخدم بيانات المرضى الحقيقية لطلب منتجات طبية لا يريدها المرضى أو يحتاجون إليها.

"من أين يمكنك الحصول على نصف مليون من أسماء المستفيدين من [Medicare] وأرقام هوياتهم؟" سأل غاوس. "لا بد أن يكون هناك خرق في مكان ما في نظام الرعاية الصحية"، مما يشير إلى عدة مصادر محتملة، مثل سجلات الرعاية الصحية أو بيانات المستهلك.

وقالت إحدى المستفيدات من برنامج Medicare - أيلين هاتشر، وهي محاسبة عامة معتمدة سابقة تبلغ من العمر 74 عامًا في شاطئ بونتي فيدرا بولاية فلوريدا - إن التجربة أثارت قلقها.

واتصلت هاتشر بخط الاحتيال في برنامج Medicare وشركة التأمين التكميلي الخاصة بها، UnitedHealthcare، يوم الاثنين بعد أن اكتشفت أن تأمينها الممول من دافعي الضرائب قد تم تحصيله مؤخرًا بما يقرب من 12000 دولار مقابل القسطرة التي لم تطلبها أو تتلقاها. وقالت إن أحد ممثلي يونايتد أخبرها أن الاتهامات ربما تكون احتيالا. لكن ميديكير دفعت بالفعل ما يقرب من 3000 دولار لشركة الإسكندرية للمعدات الطبية المعمرة، وهي الشركة التي قدمت المطالبات باستخدام رقم الرعاية الطبية الخاص بشركة هاتشر وعنوان صندوق البريد، حسبما قالت هاتشر إنه تم إخبارها.

"كنت تعتقد أن برنامج الرعاية الطبية كان سيصيبه. قال هاتشر: "عندما تحصل على هذه الفاتورة الكبيرة، يجب أن ينظر إليها شخص ما". "إن دافع الضرائب هو الضحية، وأنا أشعر بالقلق بشأن المكان الذي يتم فيه تمرير معلوماتي".

وحاولت صحيفة The Post الوصول إلى شركة الإسكندرية للمعدات الطبية المعمرة للتعليق. رقم الهاتف المدرج في دليل مقدمي خدمة Medicare الخاص بالشركة خارج الخدمة، وقام رقم الهاتف المجاني المرتبط بالشركة ببساطة بتشغيل تسجيل يروج للوصول إلى جهاز تنبيه طبي مجاني.

مثل تافاريز، المالك السابق لشركة Pretty in Pink، قال أشخاص آخرون تم تحديدهم في السجلات العامة على أنهم أصحاب سابقون للشركات التي يُزعم أنها مسؤولة عن الارتفاع الكبير في فواتير القسطرة، إنهم باعوا شركاتهم قبل أن تبدأ ممارسات الفوترة المشكوك فيها.

وفقًا لسجلات الأعمال في ولاية كونيتيكت، تم إدراج شارون كوتنر كسكرتير سابق لشركة Medical Home Care Inc. حتى مارس 2023؛ تم إدراج زوجها بروس كرئيس.

وقالت شارون كوتنر لصحيفة The Washington Post: "هذا الاحتيال لا علاقة له بزوجي أو بي". وقالت إن زوجها باع الشركة مؤخرًا.

وفقًا لكوتنر، تحدث مكتب التحقيقات الفيدرالي مع زوجها كجزء من التحقيق مع أحد الأفراد الذين استولوا على شركته السابقة لكنهم فروا منذ ذلك الحين من البلاد. تم إدراج هذا الشخص أيضًا كعضو معتمد في شركة Royce Medical Supply، وهي إحدى الشركات السبع الأخرى، وفقًا لسجلات الأعمال في فلوريدا. لا تقوم صحيفة The Post بتسمية الشخص لأنه لا يمكن الوصول إليه للتعليق.

حاولت صحيفة The Post الوصول إلى قادة شركتي Medical Home Care وRoyce، لكن أرقام هواتف الشركتين المدرجة في دليل مقدمي خدمات Medicare لم تكن في الخدمة.

وقال المتضررون من المخطط المزعوم إنهم لم يسمعوا شيئًا من السلطات.

قال ديفيد كليبونيس، الرئيس التنفيذي للعمليات في منظمة بالم بيتش للرعاية المسؤولة ومقرها بالم سبرينغز بولاية فلوريدا، إنه قرر القيادة إلى المقر الرئيسي لشركة Royce Medical Supply يوم الاثنين بعد أن أدرك أن موقعها المدرج كان على بعد 45 دقيقة بالسيارة.

وقال كليبونيس: "شعرت تقريباً باليأس... أحتاج إلى المرور"، مضيفاً أنه أرسل رسالة نصية إلى زوجته للاتصال برقم 911 إذا لم تسمع منه بعد الزيارة. وقال إن الشركة كانت تقع في جناح صغير في مبنى عادي مخصص للشركات الصغيرة. لم يرد أحد على بابه وتم فصل رقم الهاتف المدرج.

وقال المرضى ومقدمو الخدمات أيضًا إن هذه الحادثة غيرت طريقة تفكيرهم في الاحتيال.

تشعر هاتشر، المحاسب المتقاعد، بالقلق من أن أقرانها لا يكلفون أنفسهم عناء النظر في بيانات الرعاية الطبية - لأن كبار السن الذين يغطيهم البرنامج الصحي لا يضطرون عمومًا إلى الدفع من جيوبهم مقابل الإمدادات والخدمات - مما يسمح بعدم اكتشاف الفواتير الاحتيالية المحتملة.

وقالت هاتشر: "لقد ذكرت ذلك في مأدبة غداء بالأمس، وقالت كل سيدة هناك: نحن لا ننظر أبدًا إلى تلك التصريحات". "حسنًا، هذه هي المشكلة."